2.5 Interdisciplinaire zorg

Standaard

De multidimensionele benadering van de patiënt en zijn zorgvragen in de palliatieve fase vraagt om kennis en betrokkenheid van meerdere disciplines die in een interdisciplinair werkend team verenigd zijn. Dit team wordt gevormd door zorgverleners en vrijwilligers in nauwe samenwerking met de patiënt en diens naasten.

Criteria

• De zorgverleners en vrijwilligers vormen rondom de patiënt en diens naasten een persoonlijk en dynamisch team dat op ieder moment beschikbaar is. Dit team werkt op basis van het individuele zorgplan, met de centrale zorgverlener als verbindende schakel. 
• Het team van betrokken zorgverleners overlegt, met input van de patiënt en diens naasten, op vaste momenten en zo nodig ad hoc om het welzijn van de patiënt en de zorg te evalueren. De afspraken in het individuele zorgplan worden zo nodig herzien. In de eerstelijn vindt dit overleg bij voorkeur plaats in een PaTz-groep of een ander vergelijkbaar multidisciplinair overleg.
• In palliatieve zorg gespecialiseerde zorgverleners worden zo nodig, in overleg met de hoofdbehandelaar, betrokken als generalistische zorgverleners in de palliatieve zorg niet aan de waarden, wensen en behoeften van de patiënt en diens naasten kunnen voldoen. 
• Een gespecialiseerd team palliatieve zorg is in ieder geval samengesteld met in palliatieve zorg gespecialiseerde artsen en verpleegkundigen en geestelijk verzorgers en/of BIG-geregistreerde psychologen en/of maatschappelijk werkers. 
• Bij specialistische beoordeling van de patiënt gaat het advies gepaard met een stappenplan voor voortgaande behandeling bij toename van klachten of symptomen. 
• Betrokkenheid van (wisselende) zorgverleners, mantelzorgers en vrijwilligers wordt voortdurend geactualiseerd in het individueel zorgplan. Daarbij worden ook hun taken en verantwoordelijkheden vastgelegd.

Gerelateerde standaarden

Coördinatie en continuïteit, Deskundigheid

-

-