Toolkit TAPA$: transmurale palliatieve zorg

Wat is het?

Transmuraal samenwerken in de palliatieve zorg start met een gedeeld probleem en een kans om gezamenlijk meer verbetering in de palliatieve zorg te kunnen realiseren dan afzonderlijk. Dit gevoel van urgentie kan verankerd worden in een gedeelde ambitie.

De gedeelde ambitie geeft woorden aan dat wat de samenwerkingspartners met elkaar willen oplossen en bereiken. Het geeft richting aan het gezamenlijk handelen. Een gedeelde ambitie kan helpen als belangen van de partners met elkaar gaan schuren: het gesprek kan telkens weer teruggebracht worden naar dat ene, gezamenlijk vastgestelde belang.

Voorbeelden uit TAPA$ 

“Centraal in ons projectplan staat “de patiënt staat centraal”. Daaromheen zijn de doelstellingen bepaald op basis van de quadrupple aim. Voor alle deelnemers was dit het vertrekpunt. Hier hebben we gaandeweg nooit discussie over gehad.”

“Als belangen tegenstrijdig leken, hielp het ons heel erg om terug te gaan naar ‘Waar is de patiënt nou mee geholpen?’ ” 

“Het is niet alleen belangrijk om die urgentie met elkaar als samenwerkingspartners te benoemen. Je moet daarbij ook met elkaar aangeven hoe die zich verhoudt tot de andere urgenties: ‘Geven we er ook prioriteit aan?’”

Op welke manier?

Geef tijdens de verkennende bijeenkomsten met de inititatiefnemers inhoud aan de samenwerking met de vragen: welk probleem lossen we op, bereiken we samen meer dan ieder voor zich, wat is de oplossing die daarbij past, welke kans(en) creëren we en tot slot welke vorm past daarbij?

Beschrijf wat partners er individueel en gezamenlijk beter van worden in termen van tijd, geld, kwaliteit, belangen en kennis. 

Het Netwerk Canvas kan je hierbij helpen. Het gezamenlijk formuleren van de antwoorden op de vragen in het hart van het canvas geeft woorden en betekenis aan de transmurale samenwerking.

Wat is het?

Met de governance van de transmurale samenwerking spreek je af wat de basisafspraken zijn over de taken en verantwoordelijkheden van de partners.

Het gaat dan onder andere om de organisatie van het zorgproces op inhoud. Wie doet wat binnen welke verantwoordelijkheid? 

Daarnaast ging het binnen de TAPA$-projecten ook specifiek over de contractering van dat transmurale zorgproces. Denk hierbij aan de inrichting van de geldstromen voor de partners die de zorg leveren, wie ontvangt financiering en voor welke zorg?

Voorbeelden uit TAPA$

'We moesten goed opletten met het samenstellen van de stuur- en werkgroep, dat er geen rolverwarring zou ontstaan. Het is bijvoorbeeld belangrijk dat de opdrachtgever nooit in een stuur- of werkgroep zitting kan nemen.'

'De stuurgroep, projectgroep, communicatiegroep en meetgroep waren al meteen vanaf het begin betrokken. Ook de zorgverzekeraar sloot daar al heel snel bij aan.'

'Met de betrokken zorgaanbieders én de zorgverzekeraar om tafel is overeenstemming bereikt op zowel de zorginhoud, als op tarieven en volumes.'

'Alle afspraken zijn door de partners gezamenlijk gemaakt, totdat de afspraken met de zorgverzekeraar gemaakt moesten worden. Die gesprekken heeft één van de partners met de verzekeraar gevoerd. Terugkijkend was dat zonde. Dat zou ik een volgende keer anders doen: de gesprekken zoveel mogelijk met alle partners voeren, inclusief de afspraken over de bekostiging.'

'Blijf tussendoor, maar vooral ook na een wisseling van deelnemers, toetsen of je nog steeds de juiste mensen aan tafel hebt.'

'Je moet geduld hebben!'

Op welke manier?

De bereidheid tot het transmurale samenwerken kan vastgelegd worden in een intentieovereenkomst. De gemaakte afspraken kunnen vastgelegd worden in een samenwerkingsovereenkomst die beschrijft wat de gezamenlijke ambitie is, welke doelstellingen daarbij horen en hoe de samenwerking er uit ziet.

De inrichting van het project vraagt tijd! Het is goed om daar al bij aanvang rekening mee te houden en die tijd daadwerkelijk te nemen. 

Denk goed na over de structuur van het project en wie, waar (in welk gremium) met welk doel in het project betrokken is. Hou zoveel mogelijk de afzonderlijke taken en verantwoordelijkheden uit elkaar, zodat belangen over verschillende onderdelen niet door een en dezelfde persoon vertegenwoordigd hoeven te worden. 

De afspraken in de contractering kunnen onderbouwd worden met een business case. In de factsheet governance financiering zijn voorbeelden van business cases te vinden.
 

Wat is het?

De initiatieven binnen TAPA$ begonnen met de wens of een idee om transmurale palliatieve zorg in de regio te organiseren. De regio’s pakten dat verschillend aan, maar er was wel een gemene deler: de regio’s gaven de transmurale samenwerking vorm door het zorgpad van de patiënt te beschrijven, samen met de verschillende partners. 

Vanuit dat zorgpad ontstaat de nieuwe werkwijze: afspraken van het zorgproces over de samenwerking tussen de verschillende partners en de samenwerking tussen de generalist en specialist palliatieve zorg in de regio. Het beschrijven van de wijze van communicatie met de patiënt, tussen de samenwerkingspartners en met externe partijen is ook onderdeel van de nieuwe werkwijze.

Voorbeelden uit TAPA$

'We hebben alle mensen, van de verschillende organisaties en achtergronden, bij elkaar om tafel gezet. Met deze mensen zijn we het gehele zorgpad gaan definiëren: van markering tot nazorg. En van iedereen is besproken: wat is jouw rol, waar ligt de grens? Hoe zit het bijvoorbeeld met de grens tussen ziekenhuis en thuis? Wat heb jij nodig om over die grens heen te kunnen gaan? Is daar instrumentarium voor beschikbaar? Waar wel en waar niet?'

'Het is heel belangrijk om in de gezamenlijke werkwijze, aan te sluiten bij bestaande werkprocessen en recht te doen aan wat mensen al doen.'

“Achteraf bezien was communicatie onze grootste valkuil. We hadden het idee dat we echt veel communiceerden. Maar tóch hoorden we vaak van huisartsen: ‘Ik wist niet dat dit er was.’ Ik denk dat je heel goed moet nadenken over welke communicatiemiddelen je inzet. En voor welke doelgroep.'

'Deze samenwerking maakt deel uit van het jaarplan in onze regio. Dat wordt ieder jaar vastgesteld in het netwerkoverleg. Iedereen zegt ‘ja’ tegen het plan en staat er achter.'

Op welke manier?

Nieuwe werkwijze

Geef iedereen die betrokken is in het zorgpad transmurale palliatieve zorg een plek bij het opstellen van het zorgpad. Het zorgpad stelt de patiënt centraal en heeft als basis de essenties van het Kwaliteitskader Palliatieve Zorg.

Stel een onafhankelijk project- en of procesleider aan, die naast goed projectmanagerschap, ook kennis en ervaring heeft met het vormgeven van complexe samenwerkingsprocessen en oog heeft voor het bespreekbaar maken van mogelijke schuring in het proces.

Daarnaast is het goed om voor een aantal rollen vast te leggen hoe en bij wie ze belegd zijn:

• Opdrachtgever: Naast een projectleider, is ook belangrijk dat duidelijk is wie opdrachtgever(s) is/zijn. Richt de communicatie met en verantwoording aan de opdrachtgever in en maak hier duidelijke afspraken over.
• Eigenaar: Vraag jezelf daarnaast af: ‘Wie is eigenaar van dit initiatief?’ Dat is niet hetzelfde als de opdrachtgever. In de opdracht zou bijvoorbeeld kunnen staan dat naast het inrichten van het zorgproces, ook moet worden nagedacht over eigenaarschap. In de uitwerking zou het netwerk bijvoorbeeld opdrachtgever kunnen zijn, en één van de betrokken partners eigenaar.
• Coördinator: Tot slot is belangrijk om te beschrijven en vast te leggen wie coördinator is van de samenwerking. En dat financiële, zorginhoudelijke én arbeidsvoorwaardelijke elementen duidelijk belegd zijn. Dan de coördinator moet duidelijk beschreven zijn wat zijn of haar mandaat is.

Het opstellen en uitvoeren van een communicatieplan is essentieel voor de bekendheid van het nieuwe transmurale samenwerken. Het helpt bij het creëren van draagvlak bij alle partijen en is tevens van belang voor de continuering en borging van de nieuwe werkwijze.

Let er bij het opstellen van communicatie op, dat je qua taal goed aansluit bij de taal van de doelgroep(en) waar je je op richt. Het is handig om van alle deelnemende organisaties een communicatieadviseur te betrekken, die mee kan denken over de communicatie richting de eigen organisatie.

Wat is het?

Belangen zijn overal aanwezig, ook in de transmurale palliatieve zorg. Belangen kunnen voorkomen op drie niveaus: als maatschappelijk/collectief, organisatie- en individueel belang. Zijn deze belangen altijd aanwezig? Maak dan in een transmurale samenwerking deze belangen van de verschillende partners inzichtelijk.

Belangen kunnen op elk niveau het samenwerkingsproces namelijk verstoren of juist versterken. Als duidelijk is welke belangen er spelen, kun je die managen en kun je hier rekening mee houden in de afspraken die je met elkaar maakt. 
De gekozen oplossing of werkwijze komt idealiter zoveel mogelijk tegemoet aan de organisatie en individuele belangen van de verschillende partners. Door daarnaast de focus te houden op de belangen van de patiënt en zijn naasten, staan de collectieve belangen en de gezamenlijke ambitie centraal wat bijdraagt aan het versterken van de onderlinge relaties.
Het gezamenlijk belang in de transmurale samenwerking dient voor elke partner essentieel te zijn, ook dat versterkt het samenwerkingsproces.
Als belangen gaan schuren, onafhankelijk van het niveau, wordt het samenwerkingsproces verstoord. Het proces kan vertraagd worden of de focus op de gezamenlijke ambitie vervaagt.

Voorbeelden uit TAPA$

'Als we weerstand merkten; als het ging schuren, stelden we steeds de vragen: waarom schuurt het nu? Doet het iets met jou? Met jou als professional? Of met jouw organisatie? Waar zit de pijn? Afhankelijk van het antwoord op die vragen beslisten we, of we de weerstand op persoonlijk niveau, of in de groep bespreekbaar maakten.'

'Achteraf bezien hebben wij de bezwaren van een aantal stakeholders onderschat. Als we een stakeholderanalyse hadden gedaan, hadden we dit kunnen voorkomen en dat had ons veel tijd en veel gesprekken bespaard.'

'In één van de initiatieven, dat zich primair richt op een multidisciplinaire benadering van palliatieve zorg vanuit de eerste lijn, bleek voor de medisch specialisten juist ook de ruimte voor vergoeding van monodisciplinaire, generalistische palliatieve zorg een belangrijk punt. Toen is daar óók op ingezet.'

Op welke manier?

Het gesprek voeren over belangen hoort bij het vormgeven van de transmurale samenwerking. Een gesprek in de vorm van dialoog, waarbij de elementen uiten, luisteren, respecteren en uitstellen onderdeel zijn van het gesprek. Het doel van de dialoog is om per organisatie in beeld te krijgen welke bijdrage zij leveren, welke rol zij vervullen en welk belang zij hebben: waar hebben de partijen behoefte aan, en wat kunnen ze bijdragen? Hierdoor komt er ruimte bij de gesprekspartners om de belangen te mogen en kunnen benoemen.

Een eerste gesprek over belangen is geen snel gesprek, neem de tijd om dit gesprek te voeren. Zorg ervoor dat alle relevante partijen bij dit gesprek aanwezig, zodat alle partijen de kans krijgen zich uit te spreken en iedereen zich gehoord voelt. Dit gesprek wordt vaak niet (volledig) gevoerd. Het is voor de verdere verloop en succes van de samenwerking belangrijk om dit wel, expliciet, te doen.

Belangen zijn altijd aanwezig, de projectleider moet oog hebben voor de invloed hiervan op het samenwerkingsproces. De projectleider her- en erkent het belang van het gesprek hierover en gaat individueel of in de groep in gesprek met als doel de verstoring in het proces te duiden of de versterking van de transmurale samenwerking te bereiken.

Het uitvoeren van een stakeholdersanalyse kan helpen bij het in het kaart brengen van de verschillende belangen. Tevens is het inzichtelijk om helder te maken op welke manier een stakeholder onderdeel is van het samenwerkingsproces, dit kan door een krachtenveldanalyse uit te voeren. 

Wat is het?

Kijkend naar de voorgaande punten zal je opgevallen zijn dat één aspect belangrijk is bij transmurale samenwerking: vertrouwen. Werken aan een constructieve relatie is o.a. werken aan het vertrouwen binnen de transmurale samenwerking. Vertrouwen is namelijk niet vanzelfsprekend aanwezig in een samenwerking, terwijl vertrouwen belangrijk is voor de betrokkenheid en betrokkenheid leidt tot het voelen van verantwoordelijkheid wat weer bijdraagt aan het resultaat van de transmurale samenwerking. 
Bouwen aan vertrouwen kun je doen door genoeg tijd met elkaar door te brengen, te zorgen voor voldoende interactie en aandacht te schenken aan affectie. Interactie, echt tijd met elkaar doorbrengen, zorgt er voor dat informatie gedeeld wordt met elkaar. Echt elkaar leren kennen draagt bij aan de motivatie voor goede onderlinge verhoudingen. En tijd zorgt voor gezamenlijke ervaringen, waardoor je elkaar leert kennen en ziet hoe anderen om gaan met gedeelde informatie.
Het bouwen aan vertrouwen in de transmurale samenwerking is voor elke deelnemer aan de samenwerking van belang en kan ook worden gezien als een optelsom: zelfbewustzijn over jouw deelname + gelijke informatie voor iedereen + oprecht interesse tonen voor de belangen + transparant zijn over wat je doet + betrouwbaar gedrag laten zien = bouwen aan vertrouwen.

Voorbeelden uit TAPA$

'Als we uitgaan van vertrouwen in plaats van regels, kunnen we veel meer vrijheid geven en dáárover het gesprek voeren. Dan ontstaat er eigenaarschap! Stel bijvoorbeeld budget beschikbaar om naar eigen inzicht te besteden. En laat partijen zelf bepalen hoe ze hierover rapporteren.'

'In één van de projecten kenden personen van deelnemende partijen elkaar al meerdere jaren. Tijdens het ontwikkelen van het initiatief waren deze personen steeds betrokken. Ze kenden elkaar goed en vertrouwden elkaar ook. Binnen de organisaties was op dit onderwerp dus veel inhoudelijke continuïteit. Geen of beperkt verloop binnen de organisaties droeg op deze manier bij aan vertrouwen tussen de samenwerkingspartners.'

'Eigenaarschap en intrinsieke motivatie zijn deels dat wat er nu eenmaal is, maar deels kun je dat ook aanwakkeren. Wij zijn daarom heel erg ingegaan op het ‘samen’ doen van dit traject en hebben alle deelnemers heel erg stevig neergezet vanuit hun eigen expertise: ‘Wat kun jij de ander bieden? En wil je dat ook doen? Het helpt daarbij óók om grenzen te benoemen.'

Op welke manier?

Organiseer vertrouwen door bijvoorbeeld tijd te nemen voor het delen van gemeenschappelijke ervaringen of momenten te organiseren om de persoonlijke relatie tussen deelnemers te versterken. Beleg bijvoorbeeld (wanneer de COVID-19 restricties dat toelaten) een lunchvergadering met broodjes of regel een informele borrel om een (klein) succes in het project te vieren. 

Vaak kennen initiatiefnemers in de regio elkaar al wat langer en is er reeds een basis van vertrouwen aanwezig. Als dat zo is, benut het onderlinge vertrouwen tussen deze deelnemers om andere partners aan de samenwerking te binden.

Bespreek regelmatig het proces van samenwerken om te zien of het vertrouwen groeit. De onderdelen van de optelsom van vertrouwen kunnen daarbij dienen als toetsstenen: is iedereen zich bewust van zijn/haar aandeel in de samenwerking, is er sprake van een gelijke verdeling van relevante informatie, hebben we en tonen we oprecht interesse in elkaar en het gezamenlijke proces, zijn we transparant in ons handelen, laten we betrouwbaar gedrag en geen verrassingen zien?

Wat is het?

Voor het slagen van de transmurale palliatieve samenwerking is het belangrijk om een kwaliteitssysteem in te voeren. De PDCA-cyclus is daarvoor veel gebruikt. Vaak – en niet alleen in de palliatieve zorg – is er in het bijzonder aandacht voor de fases van Plan en Do, en minder voor de evaluatie en bijsturing daarvan (Check en Act). Toch is dit wel belangrijk! Alleen door de behaalde resultaten met het beoogde resultaat te vergelijken, wordt duidelijk in hoeverre de gedeelde ambitie is behaald. Bij monitoren op resultaten hoort ook de check met de partners in hoeverre aan hun belangen is voldaan. Op basis van de inzichten die worden opgedaan door te evalueren, kunnen acties en verbeteringen worden bepaald om het behalen van de ambitie (weer) dichterbij te brengen. 

Voorbeelden uit TAPA$

'Toen het aantal patiënten in het zorgpad wat tegenviel, is nog eens goed naar de inclusiecriteria gekeken en zijn deze aangepast, zodat de juiste doelgroep geïncludeerd kon worden.'

'In één van de initiatieven is het plan om PREMs uit te gaan vragen. Dat is lastig, omdat voor het meten van effecten van interventies met name symptoomlast relevant is, terwijl in palliatieve zorg deze doorgaans niet zal verbeteren. Vanuit het initiatief wil men daarom met name PREMs uitvragen met betrekking tot: het effect van één aanspreekpunt, of patiënten zich een volwaardige gesprekspartner voelen en of ze voldoende vangnet om zich heen hebben. Thuiszorgorganisatie en ziekenhuis doen dit samen.'

Op welke manier?

Wanneer je goed wilt evalueren moet het duidelijk zijn welk doel je gezamenlijk nastreeft. 

Stel daarom een duidelijk doel vast, voor zover als mogelijk SMART geformuleerd. Ook moet duidelijk zijn aan de hand van welke uitkomsten de mate van succes bepaald wordt. Een meetplan kan daarvoor helpend zijn.

Spreek af hoe de verantwoording is ingericht. Formuleer daarvoor met elkaar het antwoord op vragen als: 

• Wie rapporteert over de uitkomsten aan de opdrachtgever? 
• Leggen we vast op welke manier dat gebeurt? Zo ja, hoe?
• Hoe vaak wordt er gerapporteerd?

Doel

Inzichtelijk maken waar het ‘product’ transmurale palliatieve zorg uit bestaat en waarom investering in de samenwerking belangrijk is.

Hoe 

Maak inzichtelijk welke (meetbare) kwaliteitsverbeteringen met de samenwerking worden beoogd, welke activiteiten door welke betrokken zorgprofessionals worden uitgevoerd om deze verbeteringen te bewerkstelligen en wat de financiële kosten en baten hiervan zijn. 
 

Tips

• Neem de tijd voor dit proces en betrek alle organisaties die deelnemen aan de samenwerking. 
• Zorg binnen elke organisatie voor (bestuurlijk) draagvlak. 
• Het kan zinvol zijn om vanuit de zorgverzekeraar meerdere inkopers te betrekken (bijvoorbeeld eerstelijn, tweede lijn en langdurige zorg) 

Documenten

• Format business case
• Databronnen en literatuur (factsheet)

Doel

De gemaakte afspraken formeel vastleggen in een inkoopovereenkomst. 

Hoe

Maak afspraken over bijvoorbeeld: 

• welke zorgprestaties kunnen worden ingezet? De NZa heeft in een Informatiekaart inzichtelijk gemaakt welke reguliere zorgprestaties bruikbaar zijn. Daarnaast zijn t/m 2022 de binnen TAPA$ ontwikkelde prestaties bruikbaar
• tarieven en volumes 
• (tussentijdse) monitoring 

Documenten 

• TAPA$ experimentele zorgprestaties 2020 tot en met 2022