Zorgverleners melden bij het landelijke Praktijkteam palliatieve zorg soms moeite te hebben om bepaalde hulpmiddelen snel en eenvoudig, zonder veel tijdsinvestering en administratieve lasten bij de patiënt thuis te krijgen.
Uit gesprekken met Zorgverzekeraars Nederland (ZN) en zorgverzekeraars heeft het Praktijkteam geconstateerd dat een hulpmiddel op verschillende manieren verzekerde zorg kan zijn vanuit de Zorgverzekeringswet. Een hulpmiddel kan vallen onder de te verzekeren prestatie geneeskundige zorg (artikel 2.4 Bzv), de te verzekeren prestatie huisartsenzorg of de te verzekeren prestatie hulpmiddelenzorg (artikel 2.9 Bzv).
Conclusie: een afbakening van verantwoordelijkheden rondom hulpmiddelen is nodig.
De afbakening van verantwoordelijkheden is niet altijd duidelijk of bekend. Afhankelijk van de zorg waaronder een hulpmiddel valt, zijn verschillende partijen verantwoordelijk voor het beschikbaar hebben of stellen van dat hulpmiddel. Wanneer hulpmiddelen die onder medisch specialistische zorg vallen, zoals een maaghevel of ascitesdrain, niet bij de juiste verantwoordelijke partij worden aangevraagd, kan dit ertoe leiden dat de patiënt deze niet tijdig ontvangt. Het is daarom essentieel om goed inzicht te hebben in de afbakening: wanneer wordt een hulpmiddel vanuit welke verzekerde prestatie vergoed?
Stappenplan: samen werken we toe naar een werkbare situatie
Het Praktijkteam palliatieve zorg, ZN en Zilveren Kruis hebben samengewerkt aan het verduidelijken van de afbakening van verantwoordelijkheden rondom hulpmiddelen. Dit is geen nieuwe informatie, maar het is wel een eerste stap richting een oplossing: helder krijgen hoe de routes lopen volgens de wet- en regelgeving.|We boeken direct winst als alle betrokken partijen hiervan op de hoogte zijn. Samen werken we toe naar een werkbare situatie waarin hulpmiddelen tijdig beschikbaar zijn voor de patiënt.
Hulpmiddelen: vergoeding uit 3 zorgprestaties uitgelegd
In de Zorgverzekeringswet staat welke hulpmiddelen vergoed worden. Niet alles wordt vergoed. De patiënt moet bijvoorbeeld het hulpmiddel wel echt nodig hebben voor zijn gezondheid. Sommige hulpmiddelen zijn 'algemeen gebruikelijk' en worden daarom niet vergoed uit de basisverzekering. Mag het vergoed worden? Dan kan het op verschillende manieren verzekerd zijn. Zo kan het vallen onder de prestatie hulpmiddelenzorg, medisch-specialistische zorg (MSZ) of huisartsenzorg.
Wat wordt er vergoed vanuit welke zorgprestatie?
Vergoeding vanuit prestatie hulpmiddelenzorg
Wanneer komt de vergoeding van een uitwendig gedragen hulpmiddel uit de prestatie hulpmiddelenzorg? Er gelden in ieder geval 3 voorwaarden:
1. er is een objectieve medisch noodzaak voor het hulpmiddel (zorgbehoefte); en
2. het hulpmiddel is geschikt om de beperkingen en belemmeringen van de patiënt in aanvaardbare mate te compenseren (adequaatheid); en
3. het hulpmiddel is niet onnodig duur (doelmatigheid).
Wanneer het hulpmiddel is opgenomen in de
Regeling Zorgverzekering, paragraaf Hulpmiddelenzorg, zijn daarnaast deze 4 condities belangrijk om te bepalen of de vergoeding onder de hulpmiddelenzorg valt:
1. het gebruik ervan is permanent; én
2. er is geen achterwachtfunctie of spoedeisende zorg vanuit het ziekenhuis nodig; en
3. vervanging van het hulpmiddel gebeurt niet door een medisch-specialist of onder verantwoordelijkheid van een medisch-specialist; en
4. het is een verbruikshulpmiddel dat in de thuissituatie wordt vervangen.
Check de
website van het Zorginstituut Nederland voor meer informatie hierover.
Vergoeding vanuit prestatie medisch-specialistische zorg
Een hulpmiddel valt onder medisch specialistische zorg (via DBC) als het hulpmiddel:
1. tijdelijk is en de medisch specialist verantwoordelijk is. Voor ‘tijdelijk’ geldt geen vaste periode. 'Tijdelijk' kan enkele weken of bijvoorbeeld twee jaar zijn. De patiënt blijft onder controle van de arts.
2. en/of permanent is, maar een medisch specialist vervangt het;
3. en/of permanent is en er is spoedeisende zorg of een achterwacht nodig.
Deze zorg is van artsen en omvat hulpmiddelen die zij gebruiken. De kosten van het hulpmiddel zijn voor het ziekenhuis (DBC). Bekijk het
stroomschema van Zorginstituut Nederland voor meer uitleg.
Onder verantwoordelijkheid van de medisch-specialist
Dit betekent dat niet alleen medisch-specialisten deze zorg kunnen geven. Poliklinische behandelingen en behandelingen thuis kunnen door een andere zorgverlener gegeven worden, waarbij de medisch-specialist verantwoordelijk blijft.
Achterwachtfunctie
Dit houdt in dat begeleiding van de behandeling door een medisch-specialist (of een andere zorgverlener onder verantwoordelijkheid van een medisch specialist) noodzakelijk is. Deze evalueert de voortgang van de behandeling en past deze aan als dat nodig is. Of stopt de behandeling als hier redenen voor zijn.
Er is 'achterwachtfunctie of spoedeisende zorg' als:
1. het hulpmiddel nodig is bij een ernstige aandoening
2. het gebruik van het hulpmiddel risico's met zich meebrengt
3. het hulpmiddel de medisch-specialist ondersteunt bij diagnose of behandeling (zoals aanpassing van dosering of medicijn).
Vergoeding vanuit prestatie huisartsenzorg
Geneeskundige zorg thuis onder de verantwoordelijkheid van de huisarts valt onder huisartsenzorg. Dit is zorg van de huisarts of wijkverpleegkundige. Zij gebruiken materialen voor deze zorg. Dit zijn geneesmiddelen, verbanden of hulpmiddelen. In onder andere de Beleidsregel huisartsenzorg staat wat van huisartsen verwacht mag worden.
Hulpmiddelen die de huisarts of wijkverpleegkundige bij een medische behandeling thuis gebruikt, vallen onder huisartsenzorg. Dit geldt voor geneeskundige behandelingen zonder chronische indicatie. Voorbeelden zijn maaghevel, katheter bij urineretentie en ascitesdrainage. Als er een chronische indicatie is voor een katheter, dan valt dit onder hulpmiddelenzorg.
Samenwerkingsinitiatieven om de huisarts te faciliteren
Om de huisarts te faciliteren in het beheren van goede voorraad zijn er meerdere initiatieven waarin o.a. medisch speciaalzaken meedenken met de huisarts. Bekijk hiervoor bijvoorbeeld de pagina ‘
Samenwerkingsinitiatieven’ van Zilveren Kruis.
Praktijkvoorbeelden
Vergoeding van de maaghevel
De maaghevel is een hulpmiddel voor het afvoeren van maaginhoud bij patiënten met bijvoorbeeld een maagverlamming (gastroparese) of afsluiting (ileus). Een medisch specialist plaatst de maaghevel in het ziekenhuis. Ook een huisarts of verpleegkundige kan de maaghevel plaatsen. Vanuit welke prestatie de vergoeding komt, hangt af van wie de maaghevel plaatst en waar de maaghevel geplaatst wordt.
Maaghevel geplaatst in het ziekenhuis
Bij plaatsing van een (tijdelijke) maaghevel in het ziekenhuis valt dit onder medisch specialistische zorg. De vergoeding maakt deel uit van de DBC-bekostiging.
Maaghevel geplaatst bij palliatieve patiënt thuis
Als een huisarts een (tijdelijke) maaghevel bij iemand thuis plaatst, moet hij de hulpmiddelen meenemen uit zijn eigen voorraad. De vergoeding is onderdeel van de prestatie huisartsenzorg.
Vergoeding van ascitesdrainage
Vocht in de buikholte (ascites) komt vaak voor bij kanker, levercirrose, hartfalen, trombose van de leverader, verlaagd serumeiwit of een infectie. Behandeling vindt plaats via een eenmalige- of herhaalde punctie of een permanente ascitesdrainage. Afhankelijk van de soort punctie valt de vergoeding onder de prestaties hulpmiddelenzorg, huisartsenzorg of medisch-specialistische zorg.
Eenmalige- of herhaalde punctie
Deze behandeling is geen chronische zorg. Voor de hulpmiddelen die bij deze punctie nodig zijn, valt de vergoeding binnen de Medische Specialistische Zorg of de huisartsenzorg. Deze behandeling is nooit hulpmiddelenzorg.
Medisch-specialistische zorg: uitgevoerd in 2e lijn door medisch specialist; behandeling en kosten benodigdheden vallen onder DBC.
Huisartsenzorg: als de huisarts deze punctie uitvoert. De huisarts declareert de benodigdheden volgens de beleidsregel huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg.
Permanente ascitesdrainage
Deze punten zorgen ervoor dat de uitwendige hulpmiddelen onder de medisch specialistische zorg vallen (DBC). Dit staat ook in verschillende patiëntenbrochures:
1. de drain wordt in het ziekenhuis geplaatst onder verantwoordelijkheid van een medisch specialist
2. de patiënt blijft onder controle van de medisch specialist
3. vervanging van het hulpmiddel vindt plaats door een medisch specialist of onder verantwoordelijkheid van de medisch specialist en
4. er is achterwacht of spoedeisende zorg vanuit het ziekenhuis nodig.
Vergoeding van de rectaalcanule/rectaal katheter
Gebruik in het ziekenhuis: de benodigdheden hierbij vallen onder de regeling medisch specialistische zorg. Dat betekent dat de vergoeding onderdeel is van de DBC-structuur.
Gebruik bij palliatieve patiënten thuis: bij eenmalige of kortdurende obstipatie in de thuissituatie moet de huisarts zelf de benodigdheden meenemen uit zijn eigen voorraad.
Chronisch gebruik: bij langdurige obstipatie waarbij anaal spoelen nodig is, valt dit onder de Regeling Zorgverzekering Hulpmiddelenzorg. Een huisarts of medisch specialist schrijft een recept voor de benodigde hulpmiddelen voor in de thuissituatie.
